【 별지 제3호 서식 】

발급번호	위 반 확 인 서	기관장인
사업장명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 상기 본인은 20 년 월 일 폐기물관리법에 의거 귀 기관에서 당사(시설)의 환경관리사항을 점검한 결과, 다음 사항이 지적되었기에 이를 확인합니다. － 다 음 － 1. 위반일시 : 2. 위반법 조항 : 3. 위반내용 : 20 년 월 일 확인자(본인/대표자) (인)(주민등록번호 : ) 입회자(사본수령, 환경관리인) (인)(주민등록번호 : ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 확인서사본 수령자 : 직책 성명 (인)(우편발송일 ) ○ ○ ○ ○ ○ 장 귀 하